Скачать Офтальмотонус в патогенезе миопии
Выход: 27.03.2014

При прогрессирующей миопии


результаты исследований И ИХ обсуждение

Аккомодативная регуляция офтальмотонуса. Медикаментозные модели напряжения аккомодации вдаль и вблизь.

С помощью ультразвуковой биомикроскопии у всех обследованных было зафиксировано изменение тонического состояния аккомодационного аппарата, как при закапывании холиномиметика, так и при воздействии симпатомиметика. Типичная ультразвуковая биомикроскопическая картина аккомодации вблизь (инстилляции раствора пилокарпина гидрохлорида 1%): корона цилиарного тела смещается вперед и к центру, то есть к оптической оси глаза по направлению к экватору хрусталика, объем ее возрастает. Кроме того, по сравнению с контролем выявлено уменьшение глубины передней камеры, сужение зрачка, уменьшение просвета орбикулярного пространства, увеличение просвета презонулярного пространства, уменьшение иридокорнеального угла, сужение супрацилиарного пространства. Типичная ультразвуковая биомикроскопическая картина аккомодации вдаль (инстилляции раствора ирифрина 10%): корона цилиарного тела смещается в направлении от экватора хрусталика, по сравнению с контролем глубина передней камеры увеличивается, зрачок расширяется, просвет орбикулярного пространства увеличивается, просвет презонулярного пространства уменьшается, иридокорнеальный угол увеличивается, супрацилиарное пространство расширяется.

Средние значения показателей площади презонулярного пространства и глубины орбикулярного отдела на медикаментозных моделях напряжения аккомодации по группе исследования (48 глаз) представлены в таблице 1.

Таблица 1. Изменение пространств задней камеры глаза на медикаментозных моделях напряжения аккомодации вблизь и вдаль.


модель

параметр

Пилокарпин

Контроль

Адреналин


Площадь презонулярного пространства (мм2)
1,112

1,038/1,186


0,709

0,631/0,787


0,415

0,334/0,496


Глубина орбикулярного отдела (мм)
1,435

1,267/1,603


1,676

1,447/1,905


1,727

1,546/1,908


- p < 0,05.

Средние значения показателей глубины передней камеры, величины иридокорнеального угла и ширины супрацилиарного пространства на медикаментозных моделях напряжения аккомодации по группе исследования (48 глаз) представлены в таблице 2.

Таблица 2. Изменение глубины передней камеры, величины иридокорнеального угла, супрацилиарного пространства на медикаментозных моделях напряжения аккомодации.


Правый глаз
Левый глаз
Показатель
Контроль, М / д.и.
Инстилляция ирифрина 10%,

М / д.и.


Контроль,

М / д.и.


Инстилляция

пилокарпина 1%, OS

М / д.и.


Глубина передней камеры, мм
2,9/

2,8 - 3,0


3,0 /

2,9 - 3,1


2,9 /

2,8 - 3,0


2,8 /

2,7 - 2,9


Ширина супрацилиарного

пространства, мм


0,156 /

0,155- 0,157


0,171 /

0,17 - 0,172


0,144 /

0,143-0,145


0,127 /

0,126 - 0,128


Величина иридокорнеального угла (0)
32,9 /

28,9-36,9


37,1 /

33,9 - 40,3


31,9 /

28,5-35,3


28,2 /

24,6 - 31,8


Примечание. М – среднее, д.и. – доверительный интервал, при сравнении значений глубины передней камеры в группе контроля и после инстилляции ирифрина р<0,05, в группе контроля и после инстилляции пилокарпина р<0,01, при сравнении значений супрацилиарного пространства в группе контроля и после инстилляции пилокарпина р<0,01, в группе контроля и после инстилляции ирифрина р<0,05, при сравнении значений иридокорнеального угла в группе контроля и после инстилляции пилокарпина р<0,05, в группе контроля и после инстилляции ирифрина р<0,05.

Наиболее типичный результат исследования медикаментозных тонусов аккомодации правого и левого глаза одного человека представлен на клиническом примере (рис.1).

Рис.1. Пациент Ганченко, 23 г. Ультразвуковая биомикроскопическая картина OD в покое аккомодации (А) и на медикаментозной модели аккомодации вдаль (В), ультразвуковая биомикроскопическая картина OS в покое аккомодации (С), на медикаментозной модели аккомодации вблизь (Д).

Биомикроскопия ламинарных вен в переднем отрезке глаза показала, что на медикаментозной модели аккомодации вблизь по сравнению с контролем водяные вены заполнялись бесцветной водяной жидкостью, столбик прозрачной жидкости в ламинарной вене расширялся. Это прямое подтверждение активации синусного направления оттока водянистой влаги. При аккомодации вдаль столбик прозрачной жидкости в ламинарной вене наоборот, становился более узким, водяная вена превращалась из ламинарной в кровяную. Это говорит о том, что синусный путь оттока в условиях аккомодации для дали не является доминирующим и скорее всего отток меняет свое направление на альтернативное или увеальное.

Для тонометрического контроля различных медикаментозных тонусов аккомодации осуществлялась тонометрия по Маклакову (160 глаз). После инстилляции раствора пилокарпина (медикаментозная модель аккомодации вблизь) вгд снизилось в 81,3% случаев в среднем на 1,8 мм рт.ст, не изменилось у 18,7%. Зафиксировано снижение вгд после инстилляции ирифрина (медикаментозная модель аккомодации вдаль) у 77,5% обследуемых в среднем на 0,75 мм рт.ст, в 22,5% вгд не изменилось (таблица 3). Кроме того, мы исследовали влияние ирифрина на уровень вгд в группе пациентов с прогрессирующей миопией на фоне высокой нормы вгд (24 – 27 мм рт. ст. по Маклакову) (100 глаз). Зафиксировано снижение вгд после инстилляции ирифрина у 76% обследуемых. Ирифрин снизил вгд в среднем на 0,77 мм рт.ст (таблица 4).

Таблица 3. Изменение показателей вгд на медикаментозных моделях напряжения аккомодации.


Показатель
Контроль, OD

М / д.и.


вгд после инстилляции ирифрина 10%, OD

М / д.и.


Контроль, OS

М / д.и.


вгд после инстилляции пилокарпина 1%, OS

М / д.и.


Pt, мм Hg
21,5 /

21,1 – 21,9


20,75 /

20,5 – 21,0


21,3 /

20,8 – 21,8


19,5 /

19,1 – 19,9


Примечание. М – среднее, д.и. – доверительный интервал, при сравнении значений Рt в группе контроля и после инстилляции ирифрина р<0,05 , при сравнении значений Рt в группе контроля и после инстилляции пилокарпина р<0,01.

Таблица 4. Изменение показателей вгд у пациентов с прогрессирующей миопией после инстилляций ирифрина 10 %.


Показатель
Контроль,

М / д.и.


вгд после инстилляции ирифрина 10%,

М / д.и.


Pt, мм Hg
25,2/

24,8 – 25,6


24,43/

23,93 – 24,93


Примечание. М – среднее, д.и. – доверительный интервал, при сравнении значений Рt в группе контроля и после инстилляции ирифрина р<0,05.

Таким образом, в ответ на закапывание холиномиметика пилокарпина, приведшего к заметным изменениям ультразвуковой биомикроскопической картины аккомодативного и гидродинамического аппарата глаза, было зафиксировано вполне ожидаемое снижение вгд. Очевидно, это действительно связано с улучшением оттока вследствие активации механизма цилиарная мышца – склеральная шпора – трабекула. Вместе с тем, в ответ на закапывание препарата другой фармакологической группы, а именно симпатомиметика ирифрина, также зафиксировано снижение вгд, хотя в меньшей степени, чем на пилокарпин. Биомеханизм такой гидродинамической реакции представляется нам следующим образом. В ответ на повышение тонуса симпатической нервной системы под ирифрином, и сокращение волокон радиальной порции цилиарной мышцы, сухожилия которой структурно связаны с увеальной порцией трабекулы (А.В. Золотарев, 2009), следует ожидать натяжения этой увеальной порции трабекулы и расширения межтрабекулярных пространств, наподобие натяжения корнеосклеральной порции трабекулы при аккомодации вблизь. Растяжение этих пространств, приводит к облегчению прохождения жидкости сквозь трабекулу и далее паратрабекулярно в межмышечные пространства радиальной мышцы короны цилиарного тела. Таким образом, активируется увеальное направление тока жидкости из передней камеры. В реальной жизни, учитывая, что человек беспрестанно аккомодирует то вблизь то вдаль, думается, что регуляция оттока вгж и, следовательно, офтальмотонуса по средством аккомодации находится постоянно в активном состоянии. При аккомодации вблизь активируется синусное направление оттока жидкости через корнеосклеральную порцию трабекулы. При взгляде вдаль активируется увеальное направление оттока вгж, связанное с облегчением захода жидкости в межмышечные пространства короны цилиарного тела.

Таким образом, наряду с общепризнанным механизмом «цилиарная мышца (мышца Брюкке) – склеральная шпора – трабекула (корнео-склеральная)», увеличивающего синусное направление оттока вгж (через шлеммов канал при аккомодации вблизь и тем самым, снижая вгд, вполне можно рассматривать еще один биомеханизм «цилиарная мышца (мышца Иванова) – корень радужки – трабекула (увеальная)», увеличивающий увеальное направление оттока вгж (через цилиарное тело) и тоже снижающее вгд. В целом аккомодативная регуляция офтальмотонуса представляется постоянным биомеханическим влиянием на отток вгж на всем пространстве аккомодации: от дальнейшей до ближайшей точек ясного зрения.

Вместе с тем, дисрегуляция гидродинамики может привести к относительному повышению или понижению офтальмотонуса. Так при перенапряжениях аккомодации нередко возникает аккомодативная гипертензия (М.С.Ремизов, 1981, В.В.Страхов, 1997). При слабой, не активной аккомодации возможно уменьшение секреции камерной влаги с последующим снижением уровня вгд, которое может иметь значение в патогенезе прогрессирования миопии. В связи с этим, был исследован уровень офтальмотонуса и гидродинамические показатели у пациентов с близорукостью.

Офтальмотонус и его аккомодативная регуляция при прогрессирующей миопии у детей

Проведено комплексное обследование 205 детей и подростков (405 глаз) с миопией: 170человек (335 глаз) с прогрессирующей миопией, 35 детей (70 глаз) со стационарной миопией. Группу контроля составили 35 детей (70 глаз) с эмметропией.

Мы не выявили достоверного повышения уровня вгд при миопии слабой степени по сравнению с эмметропией (р>0,05). Достоверных различий по уровню вгд между группами пациентов с миопией II,iii, I,II степени выявлено не было (р>0,05), статистически значимыми по данному признаку оказались различия между пациентами с эмметропией и миопией средней и высокой степени (р<0,05), с миопией слабой и высокой степени (р<0,05).

В среднем уровень вгд в группе пациентов с прогрессирующей миопией был хоть и незначительно, но достоверно выше (16,49 мм рт. ст.) чем при эмметропии (15,34 мм рт ст) и стационарной миопии (15,58 мм рт ст), (р <0,05). В группе пациентов со стационарной миопией и эмметропией по данному признаку статистически значимых различий получено не было, (р >0,05).

Мы обратили внимание на большой диапазон значений вгд (Р0) в группе пациентов с прогрессирующей миопией: уровень вгд колебался от 8 мм рт. ст. до 25 мм рт. ст. Размах колебаний вгд в группе детей со стационарной миопией был ниже – от 10 мм рт ст. до 19 мм рт ст., при эмметропии – от 9 до 19 мм рт ст.

Нормальные показатели вгд группы пациентов с прогрессирующей миопией были выделены в три подгруппы: 18 – 22 мм рт ст – высокая норма вгд, 17 – 14 мм рт ст – средняя норма, 8 – 13 мм рт ст – низкая норма вгд (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение пациентов с прогрессирующей миопией в зависимости от уровня вгд.

Высокая норма вгд выявлена у 31,8 % обследованных с прогрессирующей миопией, у 17,1 % обследованных со стационарной миопией и у 11,4% эмметропов. Средняя норма вгд зафиксирована у 48,2% пациентов с прогрессирующей миопией, у 71,5 % детей со стационарной миопией и у 68,6 % обследованных, имеющих эмметропическую рефракцию. Низкая норма вгд выявлена у 20,0 % детей с прогрессирующей миопией, у 11,4 % обследованных в группе со стационарной миопией, и у 20 % обследованных с эмметропией.

На рисунках представлены средние значения показателей минутного объема продуцированной вгж (рисунок 3) и легкости оттока вгж (рисунок 4) по всем группам обследованных больных.

Рисунок 3. Показатель минутного объема (мм3/мин) продуцируемой вгж при прогрессирующей, стационарной миопии и эмметропии.

Рисунок 4. Показатель легкости оттока вгж (мм3/мин) при прогрессирующей, стационарной миопии и эмметропии.

В ходе проведенных исследований можно выделить группу пациентов с прогрессирующей миопией на фоне высокой нормы вгд с относительно затрудненным оттоком вгж (коэффициент легкости оттока ниже 0,2 мм3/мин – 21,5%). У 87,0% пациентов этой подгруппы больных был обнаружен гониодисгенез радужно – роговичного угла, что и объясняет повышение вгд. Среди обследованных пациентов с прогрессирующей миопией у одной пациентки вгд было выше нормальных значений (Р0= 25 мм рт ст). При гониоскопическом исследовании выявлены выраженные признаки дисгенеза радужно-роговичного угла, которые вызвали затруднение оттока вгж и повышение вгд. У этой пациентки, несмотря на две склеропластические операции в анамнезе, близорукость продолжала прогрессировать (более 1,0 дптр в год). После проведенной антиглаукоматозной операции вгд нормализовалось, и близорукость стабилизировалась.

Так же при прогрессировании миопии на фоне высокой нормы можно выделить группу с относительной гиперсекрецией (почти у половины больных, в 46,7% случаев, коэффициент F оказался более 3,5 мм3/мин). Мы считаем, что гиперпродукция камерной влаги довольно часто обусловлена аккомодативными перегрузками. При опросе пациенты обычно предъявляли жалобы астенопического характера, а при измерении объемов аккомодации, последние оказались ниже возрастных норм (оаа = 7,16 дптр, зоа = 1,57 дптр). Таким образом, при прогрессирующей миопии на фоне высокой нормы вгд уровень давления в ряде случаев можно объяснить затруднением оттока вгж, связанным с гониодисгенезом радужно-роговичного угла, в то время как у другой части пациентов - относительной гиперсекрецией камерной влаги, вызванной аккомодативными перегрузками. Кроме того, в группе прогрессирующей миопии с высокой нормой вгд коэффициент ригидности (Е) оказался сниженным Е = 0,0186 по сравнению с группой эмметропов (Е = 0,0215, р<0,05). Отсюда напрашивается вывод, что на фоне ослабленной склеры относительно повышенное вгд действительно может быть движущей силой прогрессирования близорукости. При этом у 68% пациентов данной группы близорукость имела быстропрогрессирующее течение. Этот факт указывает на то, что у пациентов с прогрессирующей миопией на фоне высокой нормы вгд надо либо улучшать отток вплоть до хирургического вмешательства, либо нормализовать продукцию вгж, включая оптимальную коррекцию и назначение ирифрина 2,5%.

Распределение обследованных глаз по величине показателей легкости оттока вгж и минутного объема продуцируемой вгж представлены в таблице 5.

Таблица 5. Распределение обследованных глаз по величине показателей легкости оттока вгж и минутного объема продуцируемой вгж.


F, мм3 / мин
С, мм3 / мин

Прогрессирующая

миопия

Подгруппа А:

уровень вгд

8 -13 мм рт.ст.

Подгруппа В:

уровень вгд

14-17 мм рт.ст.

Подгруппа С: уровень вгд 18-22 мм рт.ст.


< 2,0
2,0 – 3,5
> 3,5
< 0,2
> 0,2
89,4

(59 глаз)


10,6 %

(7 глаз)


--
27,3 %

(18 глаз)


72,7 %

(48 глаз)


14,2 %

(23 глаза)


80,9 %

(131 глаз)


4,9 %

(8 глаз)


15,4 %

(25 глаз)


84,6 % (137глаз)
10,3 %

(11 глаз)


43,0 %

(46 глаз)


46,7

(50 глаз)


21,5

(23 глаза)


78,5 %

(84 глаза)


Стационарная миопия
27,1 %

(19 глаз)


72,9 %

(51 глаз)


--
11,4 %

(8 глаз)


88,6%

(62 глаза)


Эмметропия
20 %

(14 глаз)


65,7 %

(46 глаз)


14,3 %

(10 глаз)


8,6 %

(6 глаз)


91,4 %

(64 глаз)


Проанализированы результаты лечения в 2-х группах пациентов. В первой группе применялось лечение, которое заключалось в назначении тренировочных упражнений для цилиарной мышцы и физиотерапевтического лечения (электрофорез с сосудорасширяющими препаратами). Во второй группе пациентам к стандартному лечению были добавлены инстилляции ирифрина 2,5% 2 раза в день. Каждая группа наблюдения составила 40 человек (80 глаз) детей в возрасте 11 – 15 лет с миопией от -1,0дптр до -5,0 дптр, достоверных различий по возрасту и рефракции между группами не выявлено (р>0,05). Показатели аккомодации и рефракции в исследуемых группах пациентов приведены в таблице 6.

Таблица 6. Динамика показателей аккомодации и рефракции при стандартном лечении и стандартном лечении с включением ирифрина 2,5%.


Параметры
Стандартное лечение
Стандартное лечение + ирифрин 2,5%
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Рефракция

(дптр)


-3,11

-3,27/-2,95


-2,91

-3,09/-2,73


-3,02

-3,23/-2,81


-2,61

-2,88/-2,34


оаа

(дптр)


7,86

7,35/8,37


10,16

9,58/10,74


7,68

7,15/8,11


10,38

9,81/10,95


зоа

(дптр)


-1,9

-1,51/-2,29


-3,15

-2,8/-3,5


-1,85

-1,5/-2,2


-3,43

-3,07/-3,78


«-» часть ооа (дптр)
2,83

2,64/3,02


3,02

2,89/3,15


2,74

2,52/2,96


2,81

2,6/3,02


Примечание. - р<0,05, - р<0,01

Отмечен наиболее значимый рефракционный и аккомодационный эффект у пациентов при использовании в лечении стандартных методик в сочетании с инстилляциями ирифрина. Кроме воздействия на парасимпатическую часть цилиарной мышцы (функциональные тренировки и физиотерапия), при использовании ирифрина очевидно, активируется порция цилиарной мышцы, получающей симпатическую иннервацию, и реализуется механизм аккомодации вдаль. Кроме улучшения показателей аккомодации, ирифрин обладает гипотензивным действием, что позволяет рекомендовать его к применению в группе пациентов с прогрессирующей миопией, особенно при прогрессировании на фоне высокой нормы вгд.

При прогрессировании близорукости при средней норме вгд у большинства больных (84,6%) показатель легкости оттока оказался больше 0,2 мм3/мин, показатель минутного объема продуцированной вгж у 80,9% пациентов находился в пределах средней нормы (2 – 3,5 мм3/мин). Для подгруппы прогрессирующей миопии со средней нормой вгд характерны гидродинамические показатели, в пределах средней нормы, более высокие показатели оаа (7,9 дптр), зоа (2,09 дптр). При средних значениях вгд быстрое прогрессирование происходило значительно реже (42 % случаев), чем в подгруппах с высокой и низкой нормой вгд (68 % и 74 % соответственно). Кроме того, у большинства пациентов анализируемой подгруппы при медленном характере прогрессирования в 82% миопия была наследственно обусловленной. Возможно, что в большинстве этих случаев мы имеем дело не с истинно прогрессирующей близорукостью, а с генетически обусловленным миопическим рефрактогенезом.

Для пациентов с прогрессирующей миопией и низкой нормой вгд были характерны низкие значения гидродинамических показателей (средние значения вгд = 12,07 мм рт.ст., среднее значение F = 0,56 мм3 /мин). У подавляющего большинства обследованных (89,4%) зафиксирован показатель минутного объема продуцированной вгж менее 2 мм3/мин, и у 27,3% пациентов показатель легкости оттока менее 0,2 мм3/мин. В подгруппе с низкой нормой вгд мы обнаружили пониженные значения показателей аккомодации: оаа (6,25 дптр) и зоа (1,05 дптр) (р<0,05). Низкие гидродинамические показатели сопровождались низкими аккомодационными показателями, что говорит о снижении работоспособности цилиарной мышцы в этой группе больных.

Таблица 6 Изменение пзо глаза во время и после зрительной нагрузки (чтение в течение 40 минут) при прогрессирующей миопии в зависимости от уровня вгд, при стационарной миопии, при эмметропии.


Ро, мм рт.ст.

М; ДИ


пзо (мм) при взгляде прямо,

М; ДИ


пзо (мм) при конвергенции

М; ДИ


пзо (мм) после зрит. нагрузки

М; ДИ


Остаточная деформация склеры,

мм


Прогрессирующая миопия
уровень вгд

мм рт.ст.

(n=30глаз)


10,58

9,93/11,23


24,48

24,17/24,89


24,6

24,14/25,06


24,54

24,19/24,89


0,06
уровень вгд

мм рт.ст.

(n=30глаз)


14,38

13,99/14,77


24,53

24,08/24,98


24,58

24,2/24,88


24,56

24,14/24,98


0,03
уровень вгд

мм рт.ст.

(n=30глаз)


19,4

18,96/19,82


24,49

23,85/25,13


24,51

23,62/25,4


24,51

23,76/25,26


0,02
Стационарная миопия
уровень вгд

мм рт.ст. (n=28глаз)


14,42

13,92/14,92


24,4

24,0/24,8


24,44

24,19/24,69


24,41

24,03/24,79


0,01
Эмметропия
уровень вгд

мм рт.ст.

n=24глаз


14,73

14,16/15,3


23,03

22,79/23,27


23,09

22,78/23,4


23,04

22,69/23,39


0,01

Неожиданным оказался факт, что в этой подгруппе количество пациентов с быстрым прогрессированием близорукости оказалось наибольшим (74%), что не согласуется с распространенным мнением о вгд, как движущей силе растяжения глазного яблока. Возможно, в данном случае действует другой механизм: глазное яблоко растягивается не под влиянием повышенного вгд изнутри, а деформируется снаружи, например, конвергентным тонусом экстрабульбарных мышц во время зрительной нагрузки при чтении. Мы исследовали, как изменяется пзо глаза в конвергенции и после зрительной нагрузки (чтение в течение 40 минут) (таблица 6).

Были установлены статистически достоверные изменения пзо (в среднем на 0,12 мм) в группе прогрессирующей миопии при низкой норме вгд (р<0,05). В группах пациентов с эмметропией, со стационарной миопией, с прогрессирующей миопией при высокой и средней норме вгд не было отмечено статистически значимого увеличения пзо глаза, как при конвергенции, так и после зрительной нагрузки.

Кроме того, по нашим данным при сравнении ригидности в группах прогрессирующей миопии с различным уровнем вгд наиболее низкие показатели ригидности были выявлены именно у пациентов с низкой нормой вгд (Е=0,0158 p<0,05), что позволяет предположить возможность возникновения остаточной деформации склеры в этой группе пациентов. Таким образом, у пациентов с прогрессирующей миопией на фоне низкого уровня вгд обнаружены два звена, имеющие самостоятельное биомеханическое значение в патогенезе прогрессирования миопии. Это увеличение пзо при конвергенции и снижение ригидности корнеосклеральной оболочки. Для уменьшения влияния экстраокулярных мышц при конвергенции на удлинение глазного яблока предлагается использовать призматический эффект рассеивающих очковых линз для дали при работе вблизи, то есть постоянная коррекция миопии.

При анализе аккомодационных показателей (оаа, ооа) выявлено их снижение у пациентов с миопией, более выраженное при высокой степени близорукости. У пациентов с миопией оаа достоверно ниже: на 2,39 дптр в группе со стационарной миопией, на 2,82 дптр в группе с прогрессирующей миопией по сравнению с лицами, имеющими эмметропическую рефракцию (р<0,05). зоа у пациентов с прогрессирующей миопией статистически значимо ниже, чем при стационарной миопии. Наши данные подтверждают наличие ослабленной аккомодации при миопии. Кроме того, выявлена связь объемов аккомодации и гемодинамики глаза (мок с оаа (r = 0,52), мок с зоа (r = 0,38). Полученные корреляционные данные свидетельствуют о физиологической целесообразности оптимальной рабочей нагрузки на аккомодационный аппарат глаза.

Уменьшение показателей кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравнению с нормой отмечается уже при миопии слабой степени, показатели прироста пульса объема и минутного объема крови снижаются по мере увеличения степени близорукости (таблица 7). При анализе гемодинамических показателей особое внимание мы уделили сравнению двух групп пациентов: детям с эмметропией (пзо=22,5 – 24,0 мм, среднее 23,22 мм) и миопией слабой степени (пзо=23,0 – 23,9 мм, среднее 23,38 мм), имеющим одинаковый объем глазного яблока (по показателю пзо достоверных различий в этих двух группах детей не выявлено, (р>0,05), поскольку известно, что объем глазного яблока существенно влияет на результаты сфигмографической регистрации объемного пульса. Выявлено статистически значимое снижение гемодинамических показателей сппо (р<0,01), мок (р<0,01) у детей с миопической рефракцией по сравнению с их сверстниками эмметропами.

Таблица 7. мок (минутный объем крови), сппо (систолический прирост пульса объема) в зависимости от пзо (переднезадней оси глаза).


Гемодинамические показатели

(Среднее (М) и доверительный интервал)


пзо (мм)
мок, мл
сппо, мм3
миопия
пзо (23,0 – 23,9 мм)

(n= 50 глаз)


879,35 (822,89 -929,81)
0,858 (0,788 – 0,928)
пзо (24,0 – 24,9 мм)

(n= 54 глаза)


608,8 (547,54 – 670,06)
0,690 (0,597 – 0,783)
пзо (25,0 – 25,9 мм)

(n= 54 глаза)


452,14 (401,14 – 503,14)
0,516 (0,459 – 0,573)
эмметропия
пзо (21,5 – 24,0 мм)

(n= 50 глаз)


987,27 (895,8 – 1078,74)
1,17 (1,09 – 1,25)
Примечание. р<0,01 при сравнении показателя мок, р<0,01 при сравнении показателя сппо в анализируемых группах

Мы обратили внимание, что, в группе прогрессирующей миопией на фоне ношения очков, оптимально корригирующих миопическую рефракцию чаще, у 63,8%, встречается медленное прогрессирование миопии (увеличение рефракции менее чем на 1,0 дптр, увеличение пзо менее, чем на 0,3 мм в течение года), и значительно реже, у 36,2%, наблюдается быстрое прогрессирование (увеличение рефракции на 1,0 дптр и более, увеличение пзо на 0,3 мм и более в течение года). У лиц, применяющих гипокоррекцию, неполную коррекцию близорукости зафиксированы другие соотношения, медленное прогрессирование миопии - 26,9% обследованных, быстрое прогрессирование – 73,1% обследованных. Дети со стационарной близорукостью значительно чаще, в 71,4% случаев использовали очки оптимально исправляющие аметропию. Проанализированы темпы прогрессирования миопии за 2 года в группах детей, применявших оптимальную и неполную коррекцию миопии. В группе детей, использовавших оптимальную коррекцию близорукости, градиент прогрессирования за 6 месяцев в среднем составил 0,41(0,22/0,6) диоптрии, за год 0,75 (0,53/0,97) диоптрий, за 18 месяцев 1,22 (1,1/1,35) диоптрии, за 24 месяца 1,6 (1,35/1,85) диоптрий. В группе детей, носивших очки с неполной коррекцией, темпы прогрессирования близорукости были более быстрые, градиент прогрессирования зафиксирован выше и в среднем составил 0,61 (0,43/0,79) диоптрии, за год 1,26 (1,05/1,47) диоптрий, за 18 месяцев 1,79(1,67/1,91) диоптрии, за 24 месяца 2,3 (2,08/2,52) диоптрий (рисунок 5).

Рисунок 5. Темпы прогрессирования миопии в группах с оптимальной и неполной коррекцией за 2 года наблюдения.

Кроме того, в группе с прогрессирующей миопией на фоне низкой нормы вгд оказалось, что большинство пациентов этой подгруппы 80,3% использовали очки с гипокоррекцией. Для данной группы пациентов мы особенно рекомендуем оптимальную и постоянную коррекцию миопии, которая способствует активной работе аккомодации как вблизь, так и вдаль, тем самым нормализуется продукция вгж. По нашему мнению, при неполной коррекции миопии отсутствует физиологическая стимуляция активной аккомодации вдаль, и часто не задействована активная аккомодация вблизь, что может отрицательным образом сказаться на гемодинамических показателях. Пониженный кровоток в сосудах цилиарного тела приводит к уменьшению ультрафильтрации из капилляров внутри отростков цилиарного тела, что приводит к снижению объема продуцируемой жидкости, относительному понижению вгд. А на фоне ослабленной склеры эти факторы могут способствовать прогрессированию миопии. На практике необходимо выбирать самое слабое из равноулучшающих отрицательное стекло, дающее полную остроту зрения.

Причина прогрессирования миопии многофакторная, имеют несомненное влияние биомеханические свойства склеры, ригидность. При исследованиях мы обнаружили пониженную ригидность во всех группах пациентов с миопией. Многие факторы выступают, как провоцирующие в патогенезе прогрессирования. Для выявления негативного влияния этих факторов необходимо полное обследование пациентов, включая исследование гидродинамических показателей, показателей функции аккомодации и состояния ригидности корнеосклеральной оболочки. Дисрегуляция аккомодации может привести к относительному повышению или понижению вгд. Чтобы аккомодация осуществляла нормальную регуляцию гидродинамики, она должна работать. Уровень вгд также имеет значение в патогенезе прогрессирования миопии, нормализация вгд способствует стабилизации близорукости.

Выводы

1. На медикаментозных моделях различного тонуса аккомодации с помощью ультразвукового биомикроскопического исследования установлено, при аккомодации вблизь усиливается синусное направление оттока вгж, а при аккомодации вдаль увеальное направление оттока, что в обоих случаях приводит к снижению вгд.

2. Выявлено, что прогрессирование близорукости у детей может протекать на фоне высокой нормы вгд (18-22 мм рт. ст. – 31,8 % обследованных), средней нормы (17 - 14 мм рт. ст. – 48,2 % пациентов) и низкой нормы вгд (13 – 8 мм рт. ст. – 20,0 %).

3. Высокая норма вгд связана как с ухудшением оттока вгж, так и с относительной гиперсекрецией камерной влаги. При прогрессировании миопии на фоне низкой нормы вгд выявлены низкие гидродинамические и гемодинамические показатели.

4. Прогрессирующая миопия на фоне низкой нормы вгд сопровождается конвергентным увеличением пзо, низкими значениями ригидности, что позволяет предположить у этой группы пациентов возможность возникновения остаточной деформации склеры под влиянием конвергентного тонуса экстрабульбарных мышц во время зрительной нагрузки при чтении.

5. Быстрое прогрессирование близорукости (более 1,0 дптр. в год, увеличение пзо более, чем на 0,3 мм в год) наблюдалось в подгруппах с высокой нормой вгд и низкой нормой вгд (68 % и 74 % соответственно), при средней норме вгд быстрое прогрессирование происходило значительно реже (42 % случаев).

6. Установлена достаточно сильная корреляционная связь объемов аккомодации и гемодинамики глаза (мок) (r = 0,52 при корреляции с оаа и r = 0,38 при корреляции с зоа). Выявлены пониженные гемодинамические показатели у миопов с неполной коррекцией миопии, для полной очковой коррекции характерны более высокие показатели.

7. Установлено, что в группе пациентов с прогрессирующей миопией, применявших очки с неполной коррекцией, прогрессирование миопии носило более агрессивный характер, и было быстрым в 73,1% случае, против 36,2% пациентов с оптимальной очковой коррекцией миопии.


Рассказать о Офтальмотонус в патогенезе миопии
0
 просмотров: 96