Скачать Си нусовая брадикардия 45 эос-вертикальная
Выход: 14.03.2014
Основные вопросы, подлежащие рассмотрению

Физиологические основы электрокардиографии. Принцип устройства электрокардиографа, условия регистрации экг (отведения, точки и правила наложения электродов). Какие отделы сердца регистрируются в каждом отведении? Правило треугольника Эйнтховена. Характеристика нормальной экг( зубцов, интервалов,), определение числа сердечных сокращений по экг . Изменение зубцов и интервалов в патологии. Электрическая ось сердца, определение ее по экг. Определение позиции сердца. Определение систолического показателя, диагностическая ценность. Признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Электрокардиография – это метод графической регистрации с поверхности тела изменений электрического потенциала, возникающего в работающем сердце.

Возникновение электрических потенциалов в миокарде связанно с движением ионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно (преобладают ионы Na), а внутренняя – отрицательно (преобладают ионы К). В этих условиях клетка поляризована. На экг в этот момент регистрируются т.н. изоэлектрическая линия. Под воздействием внешнего электрического импульса клеточная мембрана становится проницаемой для катионов Na, которые из-за разности концентраций (снаружи исков Nа в 20 раз больше, чем внутри клетки) устремляются внутрь клетки и переносят туда свой поло­жительный заряд. Наружная оболочка данного участка клеточной мембраны заряжена отрицательно вследствие преобладания там анионов. При этом возникает разность потенциалов между располо­женными рядом положительным и отрицательным участками поверх­ности клетки (регистрирующий прибор зафиксирует отклонение от изолинии). Этот процесс называется деполяризацией. Вскоре вся наружная поверхность клетки приобретет отрицательный заряд, а внутренняя – положительный (регистрирующая кривая возвращается к изолинии). В конце периода возбуждения клеточная мембрана становится более проницаемой для катионов К и они устремляются из клетки вследствие разности концентраций (внутри клетки К в 30 раз больше, чем снаружи, а наружная поверхность мембраны опять приобретает положительный, а внутренняя – отрицательный заряд. Процесс восстановления первоначального заряда носит название реполяризации. Описанные процессы происходят во время систо­лы. Когда вся наружная поверхность зарядится положительно будет вновь зафиксирована изолиния, что соответствует диастоле. Во время диастолы происходит медленное обратное движение ионов К и Nа, которое практически не влияет на заряд клетки и на экг фиксируется изолиния.

В норме возбуждение сердца начинается в синусовом узле (с частотой 60-80 имп/мин), затем оно распространяется на предсер­дия и через атриовентрикулярное соединение по пучку Гисса на желудочки.

Запись экг производится с помощью электрокардиографа, устроен­ного по принципу гальванометра. Регистрация осуществляется с помощью электродов накладываемых на различные участки те­ла (один из электродов присоединен к положительному полюсу, а другой к отрицательному). Электроды накладываются следующим образом: на правую руку – красный, на левую руку – желтый, на ле­вую ногу – зеленый и на правую ногу – черный (индифферентный). Грудной электрод накладывается непосредственно на грудную клетку.

Система расположения электродов называется электрокардиогра­фическим отведением. Наиболее часто используют 12 отведений: 3 стандартных двухполюсных (I, II, iii), 3 усиленных однополюсных (avr, avl, avf) и 6 грудных (V1-V6). Стандартные отведения регистрируют разность потенциалов между конечностями:

I отведение: левая рука (+) и правая рука (-);

II отведение: левая нога (+) и правая рука (-);

iii отведение: левая нога (+) и левая рука (-);

Усиленные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов от конечностей:

avr - от правой руки (соответствует II стандартному отведению и является его зеркальным отражением);

avl - от левой руки (соответствует I стандартному отведению);

avf - от левой ноги (соответствует iii стандартному отведению).

Для регистрации грудных отведений электрод устанавливается в следующих точках:

V1 - в IV межреберье у правого края грудины;

V2 - в IV межреберье у левого края грудины;

V3 - посредине между V2 и V4;

V4 - в V межреберье по левой среднеключичной линии;

V5 - в V межреберье по передней подмышечной линии;

V6 - в V межреберье по средней подмышечной линии.

Все перечисленные отведения регистрируют разность потенциалов в определенных отделах сердца:

I стандартное отведение и avl ­- передняя стенка;

II стандартное отведение и аvr-передняя и задняя стенки;

iii стандартное отведение и avf-задняя стенка;

V1, V2 - правый желудочек:

V3 - межжелудочковая перегородка;

V4 - верхушка сердца:

V5, V6 - боковая стенка левого желудочка.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Оси трех стандартных отведений во фронтальной плоскости образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, услов­но проведенный через обе руки и левую ногу, который использу­ется для определения направления эос и угла . В центре треуголь­ника начинается вектор сердца – схематическая стрелка, указываю­щая направление эдс сердца (длина стрелки характеризует вели­чину этой силы). Чтобы найти направление электрической оси сердца, нужно найти алгебраическую сумму зубцов R и S комплекса qrs в I и iii стандартных отведениях и эту величину отложить на оси соответствующего отведения, затем из каждой полученной точки опускается перпендикуляр и в точку их пересечения прово­дят из центра треугольника вектор сердца. Это и будет направле­ние электрической оси сердца.

На экг регистрируется ряд зубцов (P,Q,R,S,T) и сегментов между ними (PQ,ST,QT,TP). Амплитуду зубцов измеряют в мВ. При этом 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектокческой линии на 1 см. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах (при скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соот­ветствует 0.02 с (5мм-0,1с).


Элементы
Условия возникновения,

продолжительность


Амплитуда

(мм)


Особенности
Зубцы
P
Возбуждение предсердий

0.08-0.11


0.5-2.5
положительный

pii>PI>piii


Q
Возбуждение левой половины м/ж перегородки

0.03-0.04


< 1/4 R
отрицательный зубец перед R отсутствует в V1-V3

должен быть в V4-V6


R
Возбуждение верхушки, передней, задней и боковой стенок сердца

0.03-0.04


5-25
любой положительный зубец qrs

rii=RI+riii

V1V5>V6


S
Возбуждение основания желудочков (особенно левого)

<0.03


< 8 в I, II

< 25 в V1


любой отрицательный зубец после R

V1>V2>V3>V4>V5>V6=0 в V3(V4) R=S (переходная зона)


T
Быстрая реполяризация желудочков

0.1-0.25


< ½-1/3 R
положительный зубец (может быть отрицательным в тех отведениях, где доминирует зубец S)
Интервал
Распространение возбуждения по предсердиям (Р) и проведение импульса через АВ-соединение (сегмент PQ)

0.11-0.18


изолиния
измеряется от начала зубца P до начала зубца Q(R)
PQ
Сегмент

ST


Угасание возбуждения, изолиния желудочков и начало реполяризации

0.002-0.12


изолиния
-
Комплекс qrs
Возбуждение желудочков
0.06-0.1

Примечание: в avr все зубцы имеют противоположную полярность.

Число сердечных сокращений определяется по формуле:

6
RR подсчитывается во II отведении. При неправильном ритме находят среднеарифметическое( 5 расстояний RR)
0 (сек)

чсс=

RR (сек)


  1. Зубец P может быть:

    • изоэлектрическим (=0)

    • двухфазным

    • отрицательным

    • уширенным

    • раздвоенным (P mitrale)

    • в виде волны f и волны F

  2. Зубец Q может быть:

    • патологически глубоким

    • отсутствовать

  3. Зубец R может быть:

    • высокоамплитудным

    • низкоамплитудным

    • уширенным

    • зазубренным

    • раздвоенным

  4. Зубец S может быть:

    • высокоамплитудным

    • уширенным

    • зазубренным

  5. Зубец T может быть:

    • высокоамплитудным

    • остроконечным (коронарный Т)

    • изоэлектрическим

    • двухфазным

    • отрицательным

  6. Интервал PQ может быть:

    • удлинен

    • укорочен

  7. Интервал qrs может быть:

Электрическая ось сердца (эос) – это среднее направление эдс сердца в течении всего периода деполяризации (проекция эдс сердца на грудную клетку, совпадает с анатомической осью сердца).

Направление эос определяется по величине зубцов R и S в стандартных отведениях:

- эос не отклонена

rii=RI+riii

- эос отклонена влево (левограмма)

RI siii

- эос отклонена вправо (правограмма)

SI riii

Угол между эос и горизонтальным I стандартным отведением на­зывается углом 

- эос не отклонена: 0 <  < +90

- эос отклонена влево: – 30 <  < 0

- эос отклонена вправо: + 90 <  < +120

Электрическая позиция сердца – это положение сердца в грудной клетке с учетом направления эос и поворота сердца вокруг своей анатомической оси. Позицию определяют по подобию комплексов qrs в усиленных однополюсных и грудных отведениях.

1) Основная (промежуточная) позиция:

Передняя и задняя стенки образованы левым желудочком

avlavfV5,V6

2) Горизонтальная позиция:

0 <  < +30

Передняя стенка образована левым, а задняя – правым желудочками

3) Полугоризонтальная позиции: =+30

Передняя стенка образована левым желудочком, а задняя –межжелудочковой перегородкой (переходная зона)

avlV5,V6: avfR=S (или низкий вольтаж)

4) Полувертикальная позиция:

+70 <  < +90

Передняя стенка образована межжелудочковой перегородкой а задняя – левым желудочком

avlR=S (или низкий вольтаж) avfV5,V6

5) Неопределенная позиция – вертикальная позиция, но с боль­шим разворотом, передняя и задняя стенки образованы правым желудочком.

V1,V2V5,V6

Для оценки сократительной функции миокарда используют систолический показатель который определяется по формуле:

QT

СП= х100%


QT – электрическая систола

RR – длительность сердечного цикла
RR

Результаты сопоставляют с таблицей, где указаны нормативы с учетом пола и чсс. Если полученный СП превышает должный более чем на 5%, это свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

Признаки гипертрофии левого желудочка:


  1. эос отклонена влево, RI siii

  2. позиция горизонтальная или полугоризонтальная

  3. в I, II, avl, V5, V6 - высокий зубец R, сегмент SТ ниже изолинии, зубец Т отрицательный;

  4. в iii, avf, V1, V2 - глубокий зубец S.

Признаки гипертрофии правого желудочка:


  1. эос отклонена вправо, SI riii

  2. позиция вертикальная или полувертикальная;

  3. во II, iii, avf, V1, V2 - высокий зубец R, сегмент SТ ниже изоли­нии, зубец Т отрицательный;

  4. в I, avl, V5, V6 - глубокий зубец S.

^


  1. Вольтаж

  2. Водитель ритма

  3. Ритм, чсс

  4. Электрическая ось

  5. Позиция

  6. Систолический показатель

  7. Характеристика зубцов и временных интервалов.

Заключение по экг – водитель ритма, ритм, чсс, эл. ось, позиция, характеристика зубцов и временных интервалов.

Наглядность:


  • регистрация экг

  • набор экг в норме и патологии

  • компьютерная анимация

План самостоятельной работы:

Под руководством преподавателя освоить технику регистрации экг друг на друге в 12 отведениях. Самостоятельно провести анализ полу­ченных электрокардиограмм 8 следующем порядке:

1. определить правильность сердечного ритма. Ритм синусовый или нет.

Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждению желудочков, то зубец Р должен располагаться перед желудочко­вым комплектом. Продолжительность интервалов R–R должна быть
одинаковой;

2. подсчитать во II отведении основные зубцы и интервалы: R–R – расстояние между двумя вершинами R–R при правильном ритме или среднее арифметическое 5 расстояний R–R при неправильном ритме. Подсчитать число сердечных сокращений по формуле: ч. с.с.=(R–R в сек.)/60 сек.

Интервал Р-Q (Р-R) - расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q (R), в норме - 0,12-0,18 сек.

Комплекс qrs - расстояние от начала зубца Q(R) до конца зубца S(R), в норме - 0,06-0,10 сек.

Интервал Q-Т (электрическая систола) - расстояние от начала зубца Р до конца зубца Т. Электрическая систола сопоставляется с должной, которую находим по таблице или вычисляем по формуле; О-Т=КР-Р (в сек.), где К- константа, равная для мужчин – 0,37, для женщин – 0,39.

Систолический показатель (СП) в % =Q–T/(R–R100)

Полученную величину СП сопоставлять с должной, найденной по таблице;

3) определить положение электрической оси сердца, сравнив в стан­дартных отведениях зубцы R1 и R3, S1 и S3

Нормограмма: R2=R1+R3

Левограмма: R1>R2>R3; S3>R3 (или R1 S3)

Правограмма: R3>R2>R1; S1>R1 (или S1 R3).

4) Выявить патологию зубцов и интервалов экг, обратить внимание на наличие глубокого, уширенного зубца Q, смещение сегмента SТ от изолинии, наличие отрицательного или двухфазного зубца Т.

5) Выявить признаки гипертрофии желудочков сердца: наличие высо­кого зубца R в левых (V5–V6) или в правых (V1–V2) грудных отведениях, смещение сегмента SТ ниже изолинии, наличие отрицательного зубца Т в соответствующих отведениях.

Результаты анализа полученных экг представить преподавателю в виде протокола экг.

1. Каким будет направление и величина зубцов R и S в стандартных отведениях при гипертрофии левого желудочка? При гипертрофии пра­вого желудочка?

2. Какой будет позиция сердца при гипертрофии левого желудочка?

3. Какой будет величина угла  при гипертрофии правого желудочка?

4. Как изменяется положение сегмента SТ и зубец Т при гипертрофии правого желудочка?

Литература:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995 г.

Электрокардиография. Мурашко В.В., Струтынский А.В., М., Медицина, 1999 г.

Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

занятие 20.

Тема: экг в патологии. Нарушение функции автоматизма и возбудимости.

2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: причины и экг-признаки нарушения функции ав­томатизма и возбудимости: быть ознакомленным: с клиническими проявлениями нарушения функции автоматизма и возбудимости уметь: самостоятельно выявлять признаки нарушения автоматизма и возбудимости на экг;

Основные вопросы подлежащие рассмотрению:


  1. Функции сердечной мышцы.

  2. Понятие о номотопном и гетеротопном ритме.

  3. Нарушение функции автоматизма: синусовая тахикардия, си­нусовая брадикардия, синусовая (дыхательная) аритмия.

  4. Нарушение функции возбудимости: экстрасистолическая аритмия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

  5. Характеристика экстрасистолических аритмий: синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая.

  6. Понятие о аллоритмии, политопных, интерполированных и групповых экстрасистолах.

  7. Формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая и же­лудочковая.

  8. Мерцательная аритмия: пароксизмальная и постоянная ее формы. Отличие мерцания от трепетания предсердий.

  9. Фибрилляция желудочков. Понятие о дефибрилляции сердца.

Содержание основных понятий и определений по данной теме.

Сердце обладает следующими функциями:


  1. Автоматизмом

  2. Воз­будимостью

  3. Проводимостью

  4. Сократимостью

  5. Рефрактерностью

  6. Тоничностью

Автоматизм – это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают клетки синусового узла (центр автоматизма I порядка, 60-80 имп/мин), некоторые участки проводящей системы предсердий, зона перехода АВ-узла в пучок Гисса (центр автоматизма II порядка. 40-60 имп/мин), ветви пучка Гисса и волокна Пуркинье (центр автоматизма iii порядка, 25-45 имп/мин).

В норме основным источником электрических импульсов является синусовый узел. Номотопный ритм - это ритм из синусового узла. Вариантами номотопного ритма являются синусовая тахикар­дия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия. Гетеротопный ритм это ритм, обусловленный импульсами из эктопических оча­гов, расположенных в различных отделах проводящей системы вне синусового узла.

– это увеличение чсс от 90 до уд/мин, обусловленное повышением автоматизма синусового узла, (встречается как в норме при волнении физ. нагрузке, так и в патологии (при лихорадке, сердечной недостаточности)

На экг правильный синусовый ритм с чсс 90-140 в мин., форма qrst не изменена.

Синусовая брадикардия – это уменьшение чсс до 59-40 уд. /мин. обусловленная, понижением автоматизма синусового уз­ла. Встречается как в норме (у спортсменов, ваготоников), так и в патологии (грипп, брюшной тиф, оим в обл. синусового узла. при по­вышении внутричерепного давления, микседеме и др. )

На экг правильный синусовый ритм с чсс 40-59 в мин., форма qrst не изменена.

– это увеличение чсс на вдохе и уменьшение на выдохе, обусловленное колебаниями тонуса блуждаю­щего нерва и изменением кровенаполнения сердца во время дыха­ния (встречается у молодых при нцд в период реконвалисценции при некоторых инфекционных заболеваниях).

На экг: колебания RR, превышающие 0.15 с и связанные с фазами дыхания при сохранение всех признаков синусового ритма. При за­держке дыхания аритмия проходит.

Возбудимость – это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. К нарушению функции возбудимости относят экстрасистолию, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальную тахикардию, фибрилляцию желудочков.

Экстрасистолия – это преждевременное внеочередное сокращение сердца под воздействием патологических импульсов, возникающих в различных отделах проводящей системы сердца на фоне нормально­го или патологического основного ритма.

Возникновение экстрасистол обусловлено повторным входом волны возбуждения (re-entry), вызванным электрической негомогенностью миокарда. Вследствие воспалительных и дегенеративных изменений в миокарде появляются участки, которые возбуждаются с большой временной задержкой, когда остальные участки миокарда успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности. Воз­буждение этого участка может повторно распространиться на близлежащие отделы и вызвать внеочередное сокращение сердца.

Экстрасистола характеризуется различной степени деформацией желудочкового комплекса и наличием компенсаторной паузы (расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р-qrst основного ритма). Различают полную и неполную компенса­торную паузу. Если расстояние между предшествующим экстрасисто­ле и последующим комплексом qrst основного ритма равно двум расстояниям RR, то говорят о полной компенсаторной паузе, если это расстояние меньше – пауза неполная. Чем дальше от синусо­вого узла расположен эктопический очаг, тем больше продолжи­тельность компенсаторной паузы и тем выраженнее деформация экстрасистолического комплекса qrst.

Различают наджелудочковые (синусовые, предсердные, из АВ-узла) и желудочковые экстрасистолы. Для всех наджелудочковых экстрасистол общим является наличие зубца Р, незначительная деформа­ция экстрасистолического комплекса qrst (по форме напоминает нормальный синусовый комплекс) и неполная компенсаторная пау­за.

возникают в следствии преждевременного возбуждения синусового узла, характеризуется преждевременным появлением нормального синусового комплекса без компенсаторной паузы.

возникают при локализации эктопи­ческого очага в различных отделах проводящей системы предсер­дий и характеризуются: незначительной деформацией экстрасисто­лического комплекса qrs, минимальной компенсаторной паузой и изменением полярности зубца Р (в зависимости от локализации эк­топического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части предсердий – зубец Р положительный, если в средней части – Р двухфазный, если в нижней – Р отрицательный, но всегда расположен перед комплексом qrs.

характеризуются незначительной деформацией комплекса qrs, неполной компенсатор­ной паузой и наличием отрицательного зубца Р (различно расположенного в зависимости по отношению к комплексу qrs от локализации эктопического очага). Если эктопический очаг расположен в верхней части АВ-узла – зубец Р расположен перед комплексом qrs, если в средней – зубец Р сливается с qrs, если в нижней – зубец Р расположен после комп­лекса qrs на сегменте SТ.

характеризуются отсутствием зубца Р наличием полной компенсаторной паузы и абберантностью комплекса qrs (qrs уширен, деформирован, дискордантен).

Чтобы определить, из какого желудочка исходит экстрасисто­ла нужно найти направление электрической оси экстрасистолы в стандартных (или грудных) отведениях. Если в I стандартном отведении (или в V5, V6) начальная часть экстрасистолического комплекса положительна (похожа на зубец R), а в iii стандартном (или в V1, V2) отрицательна (похожа на зубец S), то электри­ческая ось экстрасистолы отклонена влево (RI, siii) то это экстрасистола из правого желудочка. Если электрическая ось отклонена вправо (SI riii) - экстрасистола из левого желудочка.

Аллоритмия – это правильное чередование экстрасистол с нор­мальными синусовыми комплексами. Различают бигеминию (каждый второй комплекс – экстрасистола), тригеминию (каждый третий комп­лекс – экстрасистола ) и т.д.

Политопные экстрасистолы - это экстрасистолы из разных отделов сердца.

Интерполированные (вставочные) экстрасистолы - это экстрасис­толы без компенсаторной паузы (встречаются при брадикардии).

- это внезапно начинающийся и вне­запно заканчивающийся приступ учащенного сердцебиения с часто­той выше 160 уд./мин. при сохранении правильного ритма. Встре­чается при ибс, миокардитах, врожденных аномалиях проводящей системы сердца – синдромwpw, clc и др. Механизмы возникновения пароксизмальной тахикардии сходны с таковыми при экстрасистолии (механизм повторного входа волны возбуждения re-entry, повыше­ние автоматизма эктопических центров II и iii порядков), поэто­му приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за одной с большой частотой экстрасистол. В зависимости от локализации эктопического очага разли­чают наджелудочковую (предсердную, атриовентрикулярную и же­лудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Для наджелудочковых форм характерно наличие зубца Р (но при высокой частоте зу­бец Р может накладываться на зубец Т и не дифференцироваться), наличие неизмененных комплексов qrs, конечная часть желудочко­вого комплекса положительна. Для желудочковой пароксизмальной тахикардии характерна абберантность комплекса qrst (уширен, де­формирован, дискордантен) и полная разобщенность частого ритма желудочков (комплексы qrs) и нормального ритма предсердий (зу­бец Р), но из-за высокой частоты зубцы Р не всегда удается выя­вить. Поэтому основным признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии остается абберантность желудочковых комплексов.

относится к сложным нарушениям ритма, где наряду с нарушениями автоматизма присутствует и нарушение про­водимости. При мерцательной аритмии наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом возбуждение и сок­ращение предсердия как единого целого отсутствует. Не все им­пульсы от предсердий могут пройти через AВ-узел, т.к. многие из них застают его в состоянии рефрактерности, поэтому желудочки сокращаются также беспорядочно, но с гораздо меньшей частотой (не более 200 в мин.) Мерцательная аритмия встречается только при органических заболеваниях сердца: митральном стенозе, кардиосклерозе, тиреотоксикозе и др.) Мерцатель­ная аритмия бывает пароксизмальной (в виде периодически возни­кающих приступов мерцания от нескольких мин. до нескольких часов) и постоянной. В зависимости от чсс различают тахисистолическую, нормосистолическцю и брадисистолическую формы мерца­тельной аритмии.

На экг: отсутствие зубца Р, наличие волны f (чаще в V1, V2): разные расстояния RR, желудочковые комплексы подобные между собой.

От мерцания предсердий нужно отличать их трепетание. При тре­петании предсердия сокращаются с меньшей частотой (200-400 в мин.) при сохранении правильного предсердного ритма. На экг от­сутствует зубец Р, регистрируются регулярные предсердные волны Р пилообразной формы. Расстояния между вершинами волн FF одинако­вы, расстояния RR часто тоже одинаковы, но могут быть и различ­ными (так называемая неправильная форма трепетания).

– это частое (200-300 в мин. и ритмич­ное сокращение желудочков.

Мерцание (фибрилляция) желудочков – это частое (200-500 в мин., но беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.

При трепетании желудочков на экг регистрируется синусоидальная кривая с частыми крупными волнами. Элементы желудочкового комплекса раз­личить невозможно. При мерцании желудочков на экг регистрируются различные по форме и амплитуде нерегулярные волны.

Мерцание и трепетание желудочков сопровождаются падением гемодинамики и являются одной из наиболее частых причин внезап­ной смерти больных с острым инфарктом миокарда, эссенциальной гипертензией, миокардитами, аортальными пороками и т.д. Для купи­рования фибрилляции желудочков прибегают к наружной электри­ческой дефибрилляции - однократной деполяризации всего сердца при помощи электрического разряда мощностью от 3000 до 5000 вольт продолжительностью 1-2 миллисекунды. В результате восста­навливается правильный ритм, способный вызвать эффективное сок­ращение желудочков.

Наглядность:

- электрокардиограммы с нарушением функции автоматизма и возбудимости;

- таблицы;

- компьютерная анимация:


  • дефибриллятор.

Собрать жалобы у больного с нарушением сердечного ритма. Про­вести аускультацию сердца, исследовать пульс. На основании полученных клинических данных предположить характер аритмии и ее возможную причину. Затем по экг уточнить характер аритмии.

Рассмотреть электрокардиограммы, свойственные экстрасистолии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой, аллоритмии, груп­повой, политопной), пароксизмальной тахикардии (желудочковой и супра-вентрикулярной), мерцательной аритмии, трепетанию предсердий, фибрилляции желудочков.

Анализ полученных экг проводить согласно последовательности, ука­занной в занятии № 17. Кроме того, указать выявленные нарушения ав­томатизма и возбудимости.

Контрольные задания:

1. Нарисуйте экг при известных вам видах атриовентрикулярной экстрасистолии.

2. Нарисуйте экг при пароксизмальной предсердной тахикардии.

3. Нарисуйте политопную желудочковую экстрасистолию.

4. Назовите заболевания, для которых наиболее характерна мерца­тельная аритмия.

Литература: см. занятие 19.

3анятие 21.

Тема: экг в патологии. Нарушение функции проводимости.

Учебное время: 2часа.

Цель занятия: студент должен знать: причины и признаки нарушения функции проводи­мости; уметь: самостоятельно выявлять на экг признаки нару­шения проводимости; быть ознакомленным: с клиническими проявлениями нару­шения проводимости.

Понятие о блокадах, виды блокад. Синоаурикулярная, внутрипредсердная блокады. Атриовентрикулярная блокада (полная и неполная). Аускультативные данные при атриовентрикулярной блокаде. Понятие о приступах Морганьи-Эдемса-Стокса. Данные аускультации при АВ-блокаде. Внутрижелудочковая блокада, блокада правой и левой пучка Гисса. Аускультативные данные при блокаде ножки пуч­ка Гисса. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: синдромы wpw и clc.

Блокада – это замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца. Причинами блокад служат воспалительные или деге­неративные изменения в миокарде, захватывающие участки проводя­щей системы.

Если имеет место лишь замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения, говорят о неполной блокаде.

Полное прекращение проведения всех импульсов свидетельствует о возникновении полной блокады.

В зависимости от места, в котором произошло нарушение проводимости, различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковые блокады.

Синоаурикулярная (синоатриальная) блокада – это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

На экг:

-периодическое выпадение полного сердечного цикла Р-qrst (одного или более):

-увеличение паузы между двумя соседними комплексами (R-R) в 2 или более раз.

– это нарушение проведения электри­ческого импульса по проводящей системе предсердий.

На экг: - уширение зубца Р более 0,11 с и его расщепление.

– это нарушение проведения элект­рического импульса от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел. АВ-блокады встречаются у больных ибс, острым инфарктом миокарда, ревмокардитом, при передозировке сердечных гликозидов, В-адреноблокаторов, некоторых антиаритмических средств (хинидина, верапамила).

Различают 3 степени АВ-блокады: I и II степень – неполная бло­када, iii степень – полная блокада.

- характеризуется толь­ко замедлением предсердно-желудочковой проводимости.

На экг:

-удлинение интервала РQ более 0.20 с (за счет удлинения сег­мента РQ).

Аускультативно и на фкг - пресистолический ритм галопа.

– характеризуется прогрессирующим замедлением проводимости и периодически возни­кающим прекращением проведения отдельных электрических им­пульсов от предсердий к желудочкам. В результате время от вре­мени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. Различают 3 типа АВ-блокады II степени:

I тип (Мобитц I).

На экг – постепенное удлинение интервала РQ последующим вы­падением желудочкового комплекса qrst (зубец Р сохранен). Пери­оды выпадения qrst называют периодами Самойлова-Венкебаха.

II тип (Мобитц II)

На экг – регулярное выпадение отдельных желудочковых комп­лексов не сопровождается постепенным удлинением РQ (он оста­ется чаще нормальным, реже – несколько удлиненным). Выпадение же­лудочковых комплексов происходит с определенной периодичностью – 2:1, 3:2, 4:3 и т.д. Например АВ-блокада 3:2 означает, что каждым 3 предсердным зубцам Р соответствует 2 желудочковых комплекса qrst, т.е. выпадает каждый третий желудочковый комплекс.

iii тип АВ-блокады II степени получил название АВ-блокады высокой степени. При этом на экг выпадает либо каждый второй, либо два и более подряд желудочковых комплекса (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

– это полная АВ-блокада, характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и же­лудочки сокращаются каждый в своем ритме независимо друг от друга. Предсердия сокращаются под воздействием импульсов из си­нусового узла, а источником возбуждения желудочков служат эк­топические центры автоматизма I или iii порядка. При этом же­лудочки сокращаются регулярно, но с меньшей частотой, чем предсердия (от 60 до 30 в мин.).

На экг:

- полное разобщение деятельности предсердий и желудочков;

- Р-Р одинаковы, R-R одинаковы, но больше, чем Р-Р.

иногда сокращение предсердий и желудочков совпадает, тогда на экг зубец Р накладывается на желудочковый комплекс qrs или на зубец Т, деформируя их. Аускультативно выслушивается громкий I тон - "пушечный тон" Стражеско.

АВ-блокада II и iii степени часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением минут­ного объема крови и гипоксией головного мозга. Особенно опасны длительные периоды асистолии желудочков, возникающие в резуль­тате перехода АВ-блокады II степени в полную блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Если асистолия желудочков длится более 10-20 с. больной теряет сознание, разви­вается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. Каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

вызваны замедлением или полным прекращением проведения возбуждения по ветвям или ножкам пучка Гисса.

Блокада правой ножки пучка Гисса. При полной блокаде правой ножки пучка Гисса прекращается проведение импульса по правой ножке, в результате чего правый желудочек возбуждается необыч­ным путем – волна деполяризации приходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка с большим опозданием, что является причиной резкого изменения конфигурации желудочкового комплекса qrs и нарушения реполяризации, особенно в грудных отведениях.

На экг:

- продолжительность комплекса qrs более 0.12 с;

- в V1, V2, iii, avf – уширенный М-образный (зазубренный, комп­лекс qrs, сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный;

-в V5, V6, I, аvl – уширенный зазубренный зубец S.

При полной блокаде левой нож­ки левый желудочек возбуждается со стороны правого желудоч­ка, что приводит к деформации комплекса qrs и нарушению реполяризации.

На экг:

- продолжительность комплекса qrs более 0.12 с;

- в V5, V6, I, avl – уширенный, зазубренный, деформированный зубец R, сегмент ST ниже изолинии, .зубец Т отрицательный;

-в V1, V2, iii, avf – уширенный, деформированный, зазубренный зубец S.

При блокаде одной из ножек пучка Гисса желудочки сокращаются не одновременно, что аускультативно вызывает раздвоение I тона – систолический ритм галопа.

Наряду с замедлением проводимости встречаются синдромы преж­девременного возбуждения желудочков - синдром wpw и clc.

обусловлен наличием до­полнительных аномальных путей проведения электрического им­пульса от предсердий к желудочкам – т.н. пучков Кента, которые могут располагаться в любом месте вокруг левого или правого атриовентрикулярного кольца. При этом импульс от предсердий к желудочкам проводится и по АВ-узлу, и по пучку Кента, который проводит импульс гораздо быстрее. По желудочкам импульс распро­страняется необычным путем, что вызывает деформацию желудочко­вого комплекса qrs и нарушение деполяризации.

На экг:

-укорочение интервала РQ менее 0,11 с:

-наличие в составе комплекса qrs дополнительной волны возбуждения – дельта-волны:

-уширение и небольшая деформация комплекса qrs;

-дискордантное комплексу qrs смещение сегмента ST и изменение полярности зубца Т.

обусловлен наличием дополнительного аномального пути проведения – т.н. пучка Джеймса, который шунтирует АВ-узел и приводит к ускорен­ному возбуждению желудочков. При этом импульс по желудочкам распространяется обычным путем и на экг нет уширения и дефор­мации комплекса qrs. Единственным экг-признаком синдрома сlс яв­ляется укорочение интервала РQ менее 0,11 с.

Наглядность:

-электрокардиограммы с нарушением функции возбудимости;

-фонокардиограммы при различных видах блокад:

-таблицы;

-компьютерная анимация.

При опросе больного выявить жалобы на головокружение, потемне­ние в глазах, кратковременную потерю сознания. Уточнить время и ча­стоту появления этих ощущений, обстоятельства, при которых они воз­никают.

При аускультации сердца обратить внимание на частоту, ритм сердеч­ных сокращений, на возможное расщепление I тона, наличие «пушечно­го тона» Стражеско, исследовать пульс, обратить внимание на его ча­стоту, ритм, величину. Рассмотреть электрокардиограммы осмотренных больных, сопоставить клинические и электрокардиографические данные. Рассмотреть электрокардиограммы, свойственные синоаурикулярной, внутрипредсердной блокаде, различным степеням неполной атриовентрикулярной блокады, полной атриовентрикулярной блокаде.

Анализ экг провести в следующем порядке:

I. Анализ ритма предсердий.

1. Оценка интервалов Р–Р. При синоаурикулярной блокаде часть сер­дечных циклов выпадает, интервал Р–Р при этом равен удвоенному пре­дыдущему или последующему интервалу Р–Р.

2. Оценка форм и ширины зубцов Р. В норме продолжительность зуб­ца Р=0,08-0,1 сек. Зубцы Р увеличиваются или деформируются при внутрипредсердной блокаде, продолжительность зубца Р превышает 0,1 сек.

II. Анализ соотношений между ритмом предсердий и желудочков.

1. Оценка продолжительности интервалов Р–Q. Нормальная продол­жительность интервала Р–Q=0,12-0,18 сек. При атриовентрикулярной блокаде I степени наблюдается стойкое удлинение интервала Р–Р (до 0,30-0,40 сек).

По классификации МОбитц выделяют два типа атриовентрикулярной блокады II степени: 1-й тип – с постоянно удлиняющимся интервалом Р–Q и с последующим выпадением желудочкового комплекса. При 2-м типе выпадение желудочковых сокращений может наступить и без по­степенного нарастания продолжительности интервала Р–Q. Между, чис­лом предсердных и желудочковых комплексов устанавливается опреде­ленное соотношение, например: 3:2, 4:3, 5:4 и т. д.

2. Оценка связи между зубцами Р и комплексом qrs.

При первом типе атриовентрикулярной блокады II степени постепен­ное удлинение интервала Р–Q с последующим выпадением желудочко­вого комплекса. Длинная диастола после зубца Р называется периодом Самойлова-Венкебаха.

Атриовентрикулярная блокада iii степени (полная) характеризуется полным прекращением проведения импульсов от предсердий к желу­дочкам, в связи с чем предсердные и желудочковые комплексы регист­рируются на экг независимо друг от друга с разной частотой, интерва­лы R–R значительно увеличиваются.

iii. Анализ ритма желудочков.

1. Оценка интервалов R–R. Продолжительность интервалов R–R в норме одинаковая, могут встречаться незначительные колебания дли­тельности этого интервала, не превышающие 0,1 сек.

2. Оценка формы и ширины комплексов qrs. Комплекс qrs записы­вается при возбуждении желудочков, в норме продолжительность qrs измеряется от начала зубца Q до конца зубца S, составляет 0,06–0,1 сек. и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Значительная де­формация и расширение комплексов qrs наблюдается при внутриже­лудочковой блокаде. При этом зубец Р не изменяется, ритм правильный, комплексы qrs деформированы, расширены и напоминают комплексы при желудочковой экстрасистолии. При блокаде левой ножки пучка Гиса желудочковые комплексы напоминают форму комплексов при правожелудочковой экстрасистолии. При блокаде правой ножки форма желудоч­ковых комплексов напоминает левожелудочковую экстрасистолу.

Контрольные задания:

1. Нарисовать экг при синоаурикулярной блокаде.

2. Нарисовать экг при I и II типе атриовентрикулярной блокады II сте­пени.

3. Нарисовать экг при полной атриовентрикулярной блокаде.

4. Нарисовать экг при блокаде правой ножки Гиса.

Литература:

см. занятие 28

занятие 22.

Тема: Фонокардиограмма в норме и патологии.

2 часа.

Цель занятия: знать: принцип метода и характеристику фонокардиограммы у здоровых лиц и у больных с пороками сердца; уметь: провести анализ фонокардиограммы и воспроизвести графиче­ски данные аускультации, полученные у постели больного; быть ознакомленным: с устройством фонокардиографа и методикой регистра­ции фонокардиограммы.

Фонокардиограмма. Определение метода, методика регистрации, диагностическая ценность. Характеристика нормальной фонокардиограммы. Понятие об электрической и механической систолах сер­дца, другие временные соотношения. Изменение тонов на фонокардиограмме (усиление, ослабление, раздвоение). Шумы сердца интракардиальные. Фонокардиографические отличия функциональных и органических шумов. Фонокардиографические признаки недостаточно­сти митрального клапана, недос­таточности трехстворчатого клапана, стеноза устья аорты, мит­рального стеноза, полулунных клапанов аорты.

Содержание:

Фонокардиография (фкг) – метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его работе.

Он является существенным дополнением у аускультации сердца и позволяет выявить и зарегистрировать низкочастотные звуки, плохо улавливаемые ухом, оценить амплитуду и продолжительность звуков, а также определить различные временные интервалы.

Запись фкг осуществляется фонокардиографом – прибором, основ­ными узлами которого являются микрофон, воспринимающий звуковые колебания и преобразующий их в электрические, усилитель с частот­ными фильтрами и регистрирующее устройство.

Обязательным условием регистрации фонокардиограммы является синхронная запись ее с электрокардиограммой.

Места наложения микрофона определяются предварительной аускультацией сердца. Чаще это места выслушивания клапанов сердца и дополнительная "0" точка (V межреберье слева в аксиллярной об­ласти).

Частотные диапазоны регистрации фкг:

низкая частота (Н) от 0 до 35 Гц,

первая средняя частота (С1) от 35 до 70 Гц,

вторая средняя частота (С2) от 70 до 140 Гц,

высокая 140 - 250 Гц.

Анализ фкг и диагностическое заключение по ней проводят толь­ко с учетом аускультативных данных. Для правильной трактовки фкг одновременно с ней синхронно записывают экг.

Нормальная фкг состоит из колебаний, отражающих I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответству­ющая систолической и диастолической паузе. Во время диастолической паузы иногда регистрируются колебания, обусловленные iii, IV и V тонами сердца.

Тон I представлен несколькими колебаниями, возникающими после зубца Q синхронно записываемой экг. Начальные колебания I тона низкой амплитуды связаны с систолой предсердий. Основная, центральная часть I тона представлена двумя-тремя колебаниями высокой амплитуды, которые определяются на уровне зубца S и соот­ветствуют колебаниям закрытых предсердно-желудочковых клапанов. Вслед за основной частью I тона регистрируются дополнительные колебания более низкой амплитуды, обусловленные вибрацией миокар­да и сосудистым компонентом. Интенсивность звука определяется амплитудой колебаний. На фкг амплитуда колебаний зависит не то­лько от работы сердца, но и от условий проведения звуков (напри­мер при ожирении, эмфиземе легких амплитуда тонов уменьшается).

Амплитуда I тона наиболее высока у верхушки сердца, где она в ½ раза превышает амплитуду II тона (I:II=3:2) на основании сердца амплитуда I тона может быть очень небольшой. При оценке I тона у верхушки сердца обращает внимание, несколько центральная его часть отстает от зубца Q синхронно записанной экг. В норме этот интервал Q-I тон не превышает 0,04-0,06 c. Он соответствует времени между началом возбуждения, желудочков и закрытием митра­льного клапана. При повышении давления в левом предсердии (нап­ример, при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, и интервал Q-I тон возрастает.

Тон II представлен группой колебаний, появляющихся у оконча­ния зубца Т синхронной экг. Первые более высокие колебания соот­ветствуют закрытию аортального клапана, а следующие за ними, более низкой амплитуды, обусловлены закрытием клапана легочного ствола. Амплитуда II тона более высокая у основания сердца, где она пре­вышает амплитуду I тона. Амплитуда II тона на аорте относится у амплитуде II тона на легочном стволе как 2:1.

На фкг, кроме I и II тонов, нередко отмечается iii тон, который регистрируется в виде двух-трех низкочастотных колебаний небольшой амплитуды, следующих через 0,12-0,18 с после II тона и располага­ющийся до зубца Р синхронно записанной экг. Реже регистрируется IV тон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды коле­баний, появляющихся после зубца Р. Иногда регистрируется V тон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды колебаний, располагающихся посередине диастолы.

фкг оказывает большую помощь в диагностике многих заболева­ний сердечно-сосудистой системы и в первую очередь пороков серд­ца. Она помогает уточнить и дополнить данные аускультации. Это особенно важно при тахикардии, аритмиях, когда с помощью одной аускультации трудно решить, в какой фазе сердечного цикла возник­ли те или иные звуковые явления.

фкг помогает выявить изменения тонов, их раздвоение, расщеп­ление, правильно трактовать появления добавочных тонов: физиоло­гического iii и IV тонов, тона открытия митрального клапана, ритма галопа.

I тон усилен, если амплитуда его на верхушке сердца более чем в 2 раза превышает амплитуду II тона, что характерно для митрального стеноза. При ослаблении I тона его амплитуда на верхуш­ке сердца равна или меньше амплитуды II тона. Ослабление I тона наблюдается при снижении сократительной функции миокарда, увели­чении кровенаполнения желудочков, отсутствии периода замкнутых клапанов в фазу изометрического напряжения желудочков.

О раздвоение I тона говорят, если интервал между центральными компонентами его увеличивается более чем на 0.07 с. Это имеет место при блокаде ножки пучка Гисса и носит название систолический шум галопа. Патологически усиленный IV тон, сочета­ющийся с атриовентрикулярной блокадой (Р-Q более 0.2 с) носит название пресистолический ритм галопа, а патологически усиленный iii тон определяется как протодиастолический ритм галопа.

на аорте наблюдается при повышении давле­ния в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии).

Ослабление II тона на аорте регистрируется при стенозе устья аорты, коллапсе, гипотонии.

на легочной артерии отражает гипертензию в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические неспе­цифические заболевания легких, левожелудочковая недостаточность).

на аорте или легочной артерии бывает при значительной гипертензии в большом или малом кругах кровообраще­ния. При этом полулунные клапаны аорты и легочной артерии захло­пываются не одновременно.

В диагностике стеноза левого предсердно-желудочкового отвер­стия (митрального стеноза) имеет большое значение тон открытия митрального клапана, который чаще обозначается буквами OS (от английской opening snap – щелчок открытия). В отличие от iii тона он регистрируете на высоких частотах через 0.06-0,11 с после II тона. Этот интервал II тон - QS , так же как и интервал Q-I тон, зависит от величины давления в левом предсердии: чем оно выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короле бредет интервал II тон-QS .

Фонокардиография оказывает существенную помощь в определении характера сердечных шумов. По фкг судят о времени появления шума, месте его максимальной интенсивности, продолжительности и частот­ной характеристике, которая определяется по преимущественной ин­тенсивности шума, зарегистрированного на высоко- или низкочастот­ном канале. На фкг шум представляется группой колебаний различной амплитуды (в зависимости от интенсивности шума), появляющихся во время систолической или диастолической паузы.

может занимать часть или всю систолу, может располагаться между I и II тоном, либо сливаться с ними. Об­ращают внимание на конфигурацию осцилляции, связанных с систоли­ческим шумом, которая может быть ромбовидной, веретенообразной, лентовидной и др. Это имеет значение в диагностике пороков сердца. Например, колебания ромбовидной или веретенообразной формы, обра­зующие систолический шум, не сливающийся со II тоном, характерны для стеноза устья аорты.

При оценке диастолического шума в первую очередь отмечают, в какой момент диастолы он появляется, т.е. является ли он протодиастолическим, мезодиастолическим или пресистолическим. Затем определяют изменение интенсивности шума /убывающий или нарастающий шум/ и его частотную характеристику.

Известно, что диастолический шум при недостаточности клапана аорты (аортальной недостаточности) лучше регистрируется на высоко­частотной канале. При фонокардиографической диагностике шума об­ращают внимание на наличие интервала между шумом и предшествующим тоном. Этот интервал позволяет разграничивать шумы, обусловленные стенозом отверстий, от шумов, связанных с регургитацией крови при недостаточности клапана. При стенозе отверстий шумы отделены от предшествующих тонов интервалом, который соответствует периоду закрытых клапанов, когда никакое движение крови не регистрируется.

При недостаточности клапанов шум примыкает к предшествующему тону без интервалов, поскольку при дефекте клапана обратный кровоток возникает сразу же, как только клапан закрывается.

Различная частотная характеристика шумов, разное время их появления в течение определенной фазы сердечного цикла помогают выявить комбинированные поражения клапанного аппарата сердца.

Фонокардиографические признаки функциональных шумов следую­щие: они чаще систолические, регистрируются на верхушке или легоч­ной артерии. Они непродолжительные (заканчиваются к середине паузы), не проводятся, не сопровождаются соответствующими шуму изме­нениями тонов, регистрируются чаще на низких частотах, являются непостоянными шумами.

фкг при пороках сердца:

I тон ослаблен, поскольку нет периода замкнутых клапанов. Систолический шум на верхушке сердца, средне- и высокочастотный, среднеамплитудный, сливается с I тоном, убывающий по форме, проводится в "0" точку.

Акцент П тона над легочных стволом при повышении давления в малом круге кровообращения.

(митральный стеноз)

На верхушке регистрируется высокая амплитуда I тона, щелчок открытия митрального клапана за II тоном, диастолический шум (протодиастолический за щелчком открытия митрального клапана, средне- и высокочастотный, убывающий по форме и пресистолический, нарас­тающий по форме, сливающийся с I тоном, средне- и высокочастотный). Над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона, по сравнению с аортой. Увеличивается интервал Q-I тон (более 0,06 с.).

У верхушки I тон ослаблен, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов, II тон на аорте также ослаблен. Регистрируется диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, преимущественно среднечастотный, среднеамп­литудный, убывающий по форме, занимает 2/3 -3/4 диастолы.

Уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и амплитуды П тона - над аортой. Над аортой регистрируется систолический шум ромбовидной формы, не связан с тонами сердца средне- высокочастот­ный , высокоамплитудный.

(трикуспидальная недостаточность)

I тон у основания мечевидного отростка ослаблен. Систолический шум регистрируется у основания мечевидного отростка, а также я третьем и четвертом межреберьях справа от грудины, среднечастотный, низкоамплитудный, убывающий по форме, занимает до 2/3 систо­лы. Амплитуда шума выше при задержке дыхания на высоте вдоха. Амплитуда II тона над легочном стволом снижена.

Фонокардиограммы в норме и патологии. Таблицы. Компьютерная анимация.

План самостоятельной работы:

Самостоятельно провести анализ полученных фонокардиограмм в сле­дующем порядке: 1) провести идентификацию тонов и дать их характе­ристику.

I тон располагается после длинной диастолической паузы и оп­ределяется на уровне зубца S. Величина амплитуды I тона оценивается по максимальным осцилляциям его центрального сегмента, записанным на верхушке и у основания мечевидного отростка, В области верхушки на аускультативных частотах амплитуда I тона в 1,5 раза больше ампли­туды II тона.

II тон находится у окончания зубца Т на синхронно записанной экг. Оценка амплитуды II тона проводится на аорте и на легочной артерии. II тон на аорте относится ко II тону на легочной артерии, как 2:1.

iii тон на фкг определяется в виде 1–2 осцилляции небольшой или средней амплитуды, которые регистрируются на верхушке сердца на низких частотах. iii тон регистрируется через 0,12–0,18 сек. после II тона.

IV тон регистрируется у окончания зубца Р синхронно записанной экг, чаще на основании сердца. IV тон определяется в виде 1–2 низкоча­стотных осцилляции малой амплитуды. При наличии на экг iii или IV то­на необходимо обратить внимание на наличие в их составе высокоча­стотных компонентов (патологический iii и IV тоны).

Изменение временных интервалов между тонами удобно проводить по максимальным осцилляциям. Интервал Q–I тон измеряется от начала зубца Q (или R) до начала центрального сегмента I тона на верхушке сердца (в норме он составляет 0,04-0,06 сек).

При наличии шумов указать, в какую фазу деятельности сердца они регистрируются. Для систолических шумов определить, занимают ли они всю систолу или часть ее. Для диастолических шумов важно указать их начало: сразу за II тоном или с интервалом после него, в какой фазе регистрируется шум (протодиастола, мезодиастола, пресистола). Описать конфигурацию шума, найти все точки его регистрации и точку максималь­ной выраженности, что позволяет решить вопрос о его происхождении и проведении в другие точки. Дать частотную характеристику шумов.

Примеры записи полученных результатов: на верхушке сердца I тон большой амплитуды, высокочастотный, отношение ко II тону, как 3:1. На легочной артерии регистрируется расщепление II тона 0,05 сек, не свя­занное с дыханием. Легочной компонент II тона по амплитуде превышает аортальный. На верхушке сердца регистрируется диастолический шум, который занимает всю диастолу, нарастая в пресистоле.

Контрольные задания:

1. Нарисовать фкг при митральном стенозе.

2. Нарисовать фкг при недостаточности митрального клапана.

3. Нарисовать фкг при аортальном стенозе.

4. На аорте регистрируется низкоамплитудный высокочастотный диастоличес-кий шум, занимающий всю диастолу. Какие еще патологиче­ские изменения на фкг будут в данном случае? Для какого порока это характерно?

Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтынского и др. Москва, ргму, 1997

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней (под ред. О.Д. Довгялло и др.) Минск, "Вышейшая школа", 1986

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней Киев "Вища школа" 1972 г.

занятие 23.

Тема: Итоговое занятие по методам исследования сердечно-сосудистой системы.

2 часа.

Цель занятая: знать: методы исследования сердечно-сосудис­той системы; уметь: проводить осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца и сосудов; выявлять патологические изменения экг, фкг и объяснять их происхождение; быть ознакомленным: со значимостью физикальных и инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

см. занятия № 11-22.

Содержание:

см. занятия № 11-22.

План самостоятельной работы:

Самостоятельная работа у постели больного должна включать анамнез, жалобы, опрос по системам, анамнез болезни, анамнез жизни. При этом особое внимание уделяется детализации главных жалоб (боль в сердце, головная боль, одышка, отеки). Затем проводится физикальное исследование больного – осмотр общий и местный, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов. Измеряется артериальное давление, определяется пульс и его свой­ства. Все данные оформляются в виде фрагмента истории болезни.

Электрокардиограммы, фонокардиограммы курируемых больных

Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, "Медицина", 1995

Основы семиотики заболевание внутренних органов Атлас под ред. А.В. Струтынского

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней /под ред. В.Х. Василенко и др./ Москва, "Медицина", 1989

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, "Вища школа", 1972

занятие 24.

Тема: Пальпация органов брюшной полости. 1-е занятие.

- 2 часа.

Цель занятия: знать: методику осмотра живота, поверхностной и глу­бокой пальпации органов брюшной полости и их диагностическое значение; уметь: выявлять патологические изменения при осмотре живота. Освоить методику поверхностной пальпации живота и глубокой методической пальпа­ции органов брюшной полости; быть ознакомленным: со значимостью ос­мотра и пальпации живота в диагностике патологии пищеварительной систе­мы.


Рассказать о Си нусовая брадикардия 45 эос-вертикальная
0
 просмотров: 762