Скачать Годы после операции по удалению карциомы предстательной железы
Выход: 09.04.2014

После операции по удалению

Операции при аденоме предстательной железы

Несмотря на наличие значительного количества методов консервативной терапии аденомы простаты. радикальным является только хирургическое лечение.

Показания к операции зависят от стадии заболевания: появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни запростатического пространства, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон,— все эти симптомы указывают на необходимость операции.

Противопоказаниями к одномоментной аденомэктомии являются тяжелые формы почечной (азотемия, гипоизостенурия) или сердечной недостаточности, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, легочное сердце.

Противопоказанием является также обострение хронического пиелонефрита и цистита. Многие из этих противопоказаний являются временными, и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением. С целью предупреждения послеоперационной эмболии необходимо выявлять и лечить расширение вен нижних конечностей; при наличии таковых рекомендуется в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде бинтовать эластическим бинтом нижние конечности.

Применяют следующие типы оперативного лечения .

1. Двухмоментная чреспузырная операция по Хольцову. Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование мочевых путей. Первый этап — наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения функции почек (от 3 недель до 6 месяцев). Второй этап — чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции — необходимость оставления дренажа на длительный срок.

2. Одномоментная чреспузырная аденомэктомпя по Федорову-Фрейеру. Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней около 2%. Она дополнена рядом приемов, направленных на обеспечение гемостаза путем наложения швов на края простатического ложа или ушивания его. Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева-Фолея. Уменьшение кровопотери ведет к уменьшению таких послеоперационных осложнений, как почечная недостаточность или сепсис.

3. Операция по методу Харриса-Гринчака заключается в ушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введенного катетера: удалив ткани, оставшиеся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы бумеранговой иглой или обычной значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе. Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо; в нижний угол раны на 2 суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно в первые 2 суток после операции: каждые 2 часа пузырь промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяных сгустков.

4. Позадилобковая аденомэктомия впервые предложена А. Т. Лидским и разработана Миллином (Т. Millin). Операция эта длительное время конкурировала с операцией Харриса.

В настоящее время её применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений — до 15%. Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведенными ногами; подход к предстательной железе осуществляется через вертикальный или поперечный надлобковый разрез. Брюшинную переходную складку отводят вверх; позадилобковую клетчатку осторожно отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения. Большие вены, лежащие в фасции на передней стороне предстательной железы, рассекаются между лигатурами. Собственную капсулу предстательной железы вскрывают поперечным разрезом на 1 см ниже шейки мочевого пузыря.

Аденому простаты удаляют из капсулы частично длинными кривыми ножницами, частично пальцем, выделяя ее вплоть до стенки мочевого пузыря; пересечением центральной части мочеиспускательного канала у самой шейки мочевого пузыря удаляют опухоль.

Для предупреждения обструкции после аденомэктомии иссекают манжетку слизистой оболочки из задней дуги шейки мочевого пузыря. Гемостаз обеспечивают диатермией, а также наложением постоянного шва на рану в простатической капсуле; последнее очень важно. После тщательного гемостаза через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят катетер № с большими отверстиями на конце. Над катетером послойно ушивают рану, в нижний ее угол на 48 часов вводят резиновый выпускник.

Пузырь промывают горячим физиологическим раствором и заполняют на 1 час 3,8% раствором лимоннокислого натрия.

5. Промежностную аденомэктомию по Янгу в настоящее время почти не применяют из-за опасности возникновения осложнений: недержания мочи, промежностных свищей, импотенции. Возникновение этих осложнений при промежностном подходе вполне объяснимо, так как аденому удаляют через каудальную зону простаты, тесно связанную с тканями наружного сфинктера.

6. Трансуретральную резекцию чаще проводят электрохирургическим методом; применяют ее при нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленных аденомой или раком предстательной железы, склерозом или опухолью шейки мочевого пузыря. Противопоказания: сужение мочеиспускательного канала, исключающее возможность проводить инструмент в мочевой пузырь, недостаточная емкость мочевого пузыря, выраженная почечная недостаточность.

Трансуретральную электрорезекцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому, внутривенным или ингаляционным наркозом. Операция заключается в иссечении тканей, суживающих шейку мочевого пузыря; ее производят специальным инструментом — резектоскопом. Он представляет собой эндоскопический прибор, снабженный подвижным петлеобразным электродом, при помощи которого срезают полуцилиндрические куски патологической ткани. Электрорезекцию проводят под непрерывным током жидкости через промывную систему. С этой целью рекомендуется использовать изотопические растворы глюкозы, мочевины.

Техника операции: резектоскоп с обтуратором вводят в мочевой пузырь; обтуратор удаляют, а на его место после частичного наполнения пузыря вводят электрод и оптическую систему; присоединяют вводы осветительного и коагулирующего тока, а также промывной системы; ток высокой частоты включают (оператор или помощник) при помощи ножной педали в момент обратного движения электрода. Срезаемые тканевые цилиндры удаляют обратным током жидкости. При значительном кровотечении кровоточащие участки коагулируют при помощи специального электрода-валика. Для достижения положительного результата делают от 10 до 50 срезов. После электрорезекции в мочевой пузырь вводят на 3-7 дней постоянный катетер-баллон, через который 3-4 раза в день промывают мочевой пузырь.

Наиболее частым осложнением трансуретральной резекции является кровотечение. Помимо электрокоагуляции, с целью гемостаза применяют гемотрансфузии, в более тяжелых случаях может возникнуть необходимость эпицистостомии с тампонадой шейки или аденомэктомии.

Для профилактики кровотечения рекомендуется применять локальную гипотермию путем охлаждения промывной жидкости (до t° +2°) с добавлением к ней сосудосуживающих веществ (адреналина, норадреналина). При использовании для наполнения и промывания мочевого пузыря дистиллированной или кипяченой воды могут наблюдаться нарушения электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Описаны случаи олигурии и анурии.

Погрешности в технике операции могут привести к перфорации стенки мочевого пузыря; при этом наблюдается несоответствие количества вводимой и вытекающей жидкости во время промывания мочевого пузыря. Если операцию проводят под местной анестезией, больной при перфорации стенки пузыря испытывает острую боль внизу живота. Лечение этого осложнения: срочное наложение надлобкового свища с дренированием околопузырного пространства. При подозрении на внутрибрюшную перфорацию показана ревизия брюшной полости.

После трансуретральной электрорезекции в случае повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря иногда возникает недержание мочи, что может потребовать сложных пластических операций.

С 1964 г. значительное распространение получает метод криохирургии предстательной железы. С помощью специального инструмента замораживают предстательную железу, содержащую аденоматозные или раковые узлы.

Наиболее широко применяется криотермический прибор Linde СЕ-4 cryosurgery system. Основной частью его является специальный криозонд, смонтированный в виде катетера № 25 по Шаррьеру, в котором циркулирует жидкий азот. Рабочая замораживающая поверхность соответствует простатической части мочеиспускательного канала, а нерабочая изолирована таким образом, что опасность замерзания других отделов мочеиспускательного канала и мочевого пузыря надежно устранена. Криодеструкция обычно происходит при t° от -120 до -190° в течение 2-5 мин.

После применения холода в течение 2 суток развивается стадия острого отека. Затем в течение недели — стадия коагуляционного некроза с аутолизом клеток, а затем стадия заживления— от 3 до 6 месяцев.

Учитывая, что основным недостатком криозондов является невозможность применения их под контролем зрения, Рейтер (Н. J. Reuter) предложил проводить визуальный контроль с помощью особого цистоскопа-трокара, вводимого в мочевой пузырь путем надлобковой пункции.

Криохирургическая операция показана тяжелобольным, которым противопоказана аденомэктомия пли трансуретральная резекция (примерно 5-10% случаев). При криохирургии простаты могут быть осложнения: поздние кровотечения, пиелонефрит, свищи мочеиспускательного канала, остеит лобковых костей.

Послеоперационные осложнения аденэктомии

В послеоперационном периоде при всех типах оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения.

Особенно опасна эмболия легочной артерии. Раннее вставание является профилактикой этого осложнения. Вторичное септическое кровотечение из простатического ложа является грозным послеоперационным осложнением. Оно возникает обычно на 7-10-й день после операции. На 2-3-и сутки после аденомэктомпи моча очищается от примеси крови. Если этого не происходит и примесь крови сохраняется на 4-5-е сутки, то это указывает на воспалительный процесс в ложе; последний может быть причиной септического кровотечения. Если промывания мочевого пузыря горячим изотоническим раствором хлорида натрия или раствором нитрата серебра не останавливают кровотечения, показана тампонада ложа, гемотрансфузия.

Лихорадочные состояния в первые дни после операции нередко сопутствуют аденомэктомии. Длительное повышение температуры до °, потрясающие ознобы свидетельствуют о пиелонефрите или тромбофлебите околопростатического пространства. В этих случаях необходимо лечение антибиотиками и химиопрепаратами. Стриктура заднего отдела мочеиспускательного канала развивается в 3-6% случаев. Она быстро ликвидируется бужированием. Недержания мочи при правильно проведенной чреспузырной аденомэктомии не встречается. Развитие этого осложнения указывает на повреждение каудального отдела предстательной железы и волокон наружного сфинктера; требуется длительное лечение бужированием, промывание мочевого пузыря в ближайшие сроки после операции, позднее — физиотерапия. массаж простаты. Длительно не заживающие надлобковые мочевые свищи требуют иссечения с послойным ушиванием тканей. Возникновение лобкового остеита (остеохоидрита, асептического остеонекроза, паностита) — локализованного остеопороза лонных костей — связывают с сочетанным воздействием травмы, нейротрофических расстройств в тазовых костях, приводящих к их деминерализации. Остеит проявляется резкой болезненностью в лонном сочленении, верхних отделах бедер.

В послеоперационном периоде при лобковом остеите рекомендуется постельный режим, длительное применение кортикостероидов (преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день, дексаметазон по 0,001 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с антибиотиками.

Результаты лечения аденомы предстательной железы за последние годы значительно улучшились. Надлобковая аденомэктомия является основным и наиболее распространенным методом операции. Многие урологи и хирурги рекомендуют расширить показания к одномоментной операции. Летальность при ней — 3%. Позадилобковая аденомэктомия в нашей стране получила незначительное распространение из-за осложнений: тромбозов, свищей и лобкового остеита, который наблюдается у 0,5-2% оперированных. Летальность при этой операции колеблется от 3% (Е. Ш. Савич) до 6% [Борхер (В. Borcher)]. Трансуретральная электрорезекция — значительный прогресс хирургического лечения аденомы предстательной железы, однако применять ее можно ограниченному числу больных с небольшой внутрипузырной и внутриуретральной аденомой. При этом вмешательстве бывают осложнения, особенно кровотечения и воспалительные процессы. Низкая летальность при этой операции (0-2%) и возможность применять ее у ослабленных стариков и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, побуждают рекомендовать более широкое применение этого метода.

Значительно изменились причины летальности при всех методах аденомэктомии: если в период с 1931 по 1948 г. основной причиной летальных исходов являлась мочевая инфекция и её осложнения, то за последние лет главной причиной послеоперационной летальности является тромбоз и эмболия мозговых и легочных сосудов, а также сердечно-сосудистая недостаточность. Общая летальность при всех методах аденомэктомии значительно снизилась и продолжает снижаться.

Прогрессирующее снижение летальности объясняется не только успешной борьбой с инфекцией, но и тщательной подготовкой к операции больных с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, правильным выбором времени и метода операции, предотвращением тромбоэмболии, тщательным послеоперационным уходом.


Рассказать о Годы после операции по удалению карциомы предстательной железы
0
 просмотров: 194